БРЮШНОЙ ТИФ

– инфекционная болезнь из группы кишечных инфекций, характеризующаяся язвенным поражением лимфатического аппарата тонкой кишки, циклическим течением, бактериемией, симптомами интоксикации, сыпью на коже.

Возбудитель – Salmonella typhi, грамотрицательная подвижная палочковидная бактерия с большим количеством жгутиков. В окружающей среде (вода, почва) бактерии брюшного тифа могут сохраняться до нескольких месяцев. В некоторых продуктах, например молоке, твороге, мясном фарше, микробы способны размножаться. Они хорошо переносят низкие температуры, но быстро погибают при кипячении и под воздействием дезинфицирующих средств.

Источником возбудителя инфекции являются больной человек и бактерионоситель. Выделение возбудителя из организма больного начинается в последние дни инкубационного периода и происходит в течение всей болезни, а также нередко и в период выздоровления. В ряде случаев выделение возбудителя продолжается в течение 3 мес после перенесенной болезни (острое носительство), а иногда и всю жизнь (хроническое носительство). Хронические носители особенно эпидемиологически опасны, поэтому их не допускают к работе на предприятиях пищевой промышленности, общественного питания, в детских учреждениях. Возбудитель попадает в окружающую среду с фекалиями и мочой. Заражение человека происходит при употреблении воды и пищевых продуктов, загрязненных испражнениями, содержащими возбудителей брюшного тифа, а также через загрязненные руки. В передаче возбудителей участвуют мухи.

Наибольшая заболеваемость приходится на летние и осенние месяцы, но может наблюдаться в течение всего года.

Клиническая картина. Инкубационный период продолжается от 3 до 25 дней, чаще 10 – 14 дней. Болезнь начинается обычно постепенно, хотя нередко отмечается острое начало. При постепенном развитии медленно повышается температура тела, которая к 4 – 7-му дню достигает высоких цифр, появляются слабость, недомогание, головная боль, бессонница, снижается аппетит. Температура держится на высоких цифрах 2 – 3 нед; снижение ее происходит медленно, с большими колебаниями между утренней и вечерней температурой. Уже с первых дней болезни отмечаются бледность и сухость кожи. На 8 – 9-й день болезни на коже груди и живота часто появляется розеолезная сыпь – красные пятнышки диаметром до 2 – 3 мм, исчезающие при надавливании. Сыпь обычно необильная, держится 3 – 5 дней, при тяжелом течении может быть геморрагической. Появление новых элементов сыпи возможно в течение всего лихорадочного периода и даже при нормальной температуре тела. Язык утолщен, с отпечатками зубов, обложен белым налетом, края и кончик чистые. Вследствие пареза кишечника живот вздут, в правой подвздошной области отмечается урчание, имеется склонность к запорам. К концу 1-й недели болезни обычно прощупываются увеличенные селезенка и печень. С первых дней болезни может быть кашель, в легких прослушиваются сухие, а иногда влажные хрипы. В разгар болезни частота пульса отстает от температуры: отмечается относительная брадикардия (например, при t 39 – 40 °C пульс 80 – 90 ударов в 1 мин). Иногда выявляется дикротия пульса (двухволновый пульс). Тоны сердца глухие, АД снижено. В разгар болезни все симптомы нарастают, больные заторможены, возможен бред.

С падением температуры общее состояние больного обычно улучшается. Иногда на фоне начинающегося выздоровления (снижение температуры, уменьшение головной боли, улучшение аппетита и сна) вновь повышается температура, ухудшается самочувствие, усиливается головная боль, мучает бессонница, появляются розеолы. Это обострение болезни, которое необходимо отличать от ее рецидивов. Рецидивы, характеризующиеся повторением всех симптомов брюшного тифа, возникают после нескольких дней или недель, на протяжении которых сохраняется нормальная температура. Они протекают обычно легче и короче. Признаками возможного рецидива могут служить субфебрильная температура, тахикардия, отсутствие эозинофилов в крови (анэозинофилия), увеличенная селезенка. Рецидивы наступают чаще при нарушении режима, психической травме, погрешностях в диете, ранней отмене антибиотиков.

Брюшной тиф может протекать абортивно (типичное начало, но с быстрым падением температуры и исчезновением других симптомов) и стерто (малая выраженность симптомов интоксикации, кратковременность течения).

Наиболее грозными осложнениями являются кишечное кровотечение и перфорация кишки, которые наблюдаются обычно на 2 – 3-й недели болезни. При кровотечении больной бледнеет, черты лица заостряются, падает АД, возникает тахикардия, фекалии приобретают дегтеобразный вид (мелена). При прободении стенки кишки больные жалуются на боли в правой подвздошной области. Довольно быстро появляются локальное напряжение мышц живота, затем симптом раздражения брюшины, нарастают признаки интоксикации, свидетельствующие о развивающемся перитоните. Могут также наблюдаться такие осложнения, как пневмония, пролежни, паротит, тромбофлебит, отит, цистит, холецистит, миокардит, менингит и др.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины болезни, данных эпидемиологического анамнеза (контакт с больными или бактерионосителями, употребление необеззараженной воды) и результатов лабораторных исследований. В крови наблюдаются лейкопения с палочкоядерным сдвигом, нейтропения, относительный лимфоцитоз, анэозинофилия.

Самым ранним и наиболее точным подтверждением диагноза является выделение возбудителей из крови (гемокультура). Для этого из локтевой вены берут 5 – 10 мл крови и высевают ее на 50 – 100 мл желчного бульона или другой среды, содержащей желчь, и отправляют в лабораторию. Ответ получают через 4 – 5 дней. Обязательно проводят бактериологические исследования кала и мочи, а у реконвалесцентов дуоденального содержимого. Серологические исследования сыворотки крови являются вспомогательными методами диагностики. Чаще применяется реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) с эритроцитарными диагностикумами О, Н и Vi, которая бывает положительной, начиная с 4 – 5-го дня болезни. Диагностическим титром считается 1:160 и выше.

Лечение. Госпитализация обязательна. Одним из основных условий выздоровления больного является хороший уход. В течение первых 6 – 7 дней после установления нормальной температуры больной должен соблюдать строгий постельный режим, затем ему разрешают сидеть в постели и только с 10 – 12-го дня – ходить. Назначают строгую диету. Больной получает легкоусвояемую, насыщенную витаминами, высококалорийную пищу (бульон, мясные фрикадельки, творог, кефир, жидкие каши, кроме пшенной, соки, печеные яблоки и т. д.).

Медикаментозное лечение включает антибактериальные препараты: левомицетин, ампициллин, бисептол. Для предотвращения рецидивов и бактерионосительства в комплексе с антибиотиками можно проводить вакцинотерапию. С целью дезинтоксикации внутривенно вводят различные жидкости: полиионные растворы, гемодез, реополиглюкин и др. По показаниям применяют сердечно-сосудистые и снотворные средства, целесообразно использование рутина, аскорбиновой кислоты, а также витаминов группы В.

Выписывают из стационара лиц, перенесших брюшной тиф, после полного клинического выздоровления, но не ранее 23-го дня с момента установления нормальной температуры (после лечения антибиотиками).

Прогноз при неосложненном брюшном тифе благоприятный. В случае развития осложнений, особенно при перфорации кишки и возникновении перитонита, прогноз может быть неблагоприятным.

Профилактика. Основой профилактики брюшного тифа являются санитарно-профилактические мероприятия: благоустройство населенных пунктов, снабжение населения доброкачественной водой, создание рациональной системы удаления с территории населенных пунктов нечистот и отбросов, соблюдение установленных правил водопользования, производства, транспортировки и реализации пищевых продуктов, борьба с мухами и гигиеническое воспитание (соблюдение правил личной гигиены, мытье овощей, фруктов и ягод обеззараженной водой и др.). К профилактическим мерам относится также медицинский контроль за работниками пищевой промышленности и общественного питания, а также за приравненными к ним лицами (работники водопроводных станций, предприятий коммунального обслуживания, лечебно-профилактических учреждений и др.). У лиц, поступающих на работу на эти предприятия (учреждения), проводится однократное бактериологическое исследование кала, а также исследуется сыворотка крови с помощью РНГА. При положительном результате бактериологического исследования показана госпитализация с целью выяснения характера носительства. При положительном результате серологических реакций проводится пятикратное бактериологическое исследование фекалий и мочи и в случае отрицательного результата еще однократное исследование желчи.

Выздоровевших выписывают из стационара при трехкратном отрицательном результате бактериологического исследования фекалий и мочи и однократном отрицательном результате посева дуоденального содержимого. Все переболевшие после выписки из больницы подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 мес, во время которого ежемесячно осуществляется однократное бактериологическое исследование фекалий и мочи. На 4-м месяце проводят бактериологическое исследование дуоденального содержимого и ставят РНГА. В течение 2 мес переболевшим проводят термометрию – 1 раз в неделю в течение 1-го мес и в последующем не реже 1 раза в 2 нед. В случае повышения температуры или ухудшения общего состояния (нарушение сна, появление слабости, головной боли) проводится общий анализ крови и бактериологическое исследование фекалий, мочи, крови на выявление тифопаратифозных бактерий. В случае получения отрицательных результатов при всех исследованиях реконвалесцент может быть снят с диспансерного наблюдения.

Реконвалесцентов после перенесенного брюшного тифа из числа работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, не допускают к работе по своей специальности на протяжении 1 мес после выписки из больницы. В течение этого времени у реконвалесцентов данной группы производят пятикратное бактериологическое исследование фекалий и мочи. При отрицательном результате исследования этих лиц допускают к работе, но в последующие 2 мес их обследуют ежемесячно (фекалии и мочу). К концу 3-го месяца исследуют однократно желчь и сыворотку крови с помощью РНГА. В случае получения отрицательных результатов исследований этих лиц обследуют в течение 2 лет ежеквартально (фекалии и моча) однократно, а в последующем на протяжении всей трудовой деятельности у них ежегодно двукратно исследуют фекалии и мочу. При положительном результате одного из исследований этих лиц не допускают к работе и направляют в стационар для установления характера носительства и лечения.

За лицами, общавшимися с больным, устанавливается медицинское наблюдение в течение 21 дня, у них проводится однократное бактериологическое исследование фекалий и мочи (у работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, – двукратное) и исследование сыворотки крови с помощью РНГА. При выделении возбудителя из фекалий и в случае положительного результата серологической реакции обязательна госпитализация для выяснения характера носительства и лечения.

В очаге заболевания проводят текущую и заключительную дезинфекцию. Всем лицам, бывшим в контакте с больным, назначают брюшнотифозный бактериофаг (3 раза по 50 мл на прием). Для иммунизации по эпидемиологическим показаниям применяется химическая сорбированная жидкая вакцина, содержащая антигенный компонент возбудителя брюшного тифа. Вакцину вводят подкожно, однократно; разовая доза для детей до 14 лет – 0,6 мл: с 15 лет – 1 мл.